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初診日・特殊事例

審査請求

線維筋痛症

4つの特殊傷病の一つ、線維筋痛症ですが、残念ながら不支給となった事案です。

事例 男性・46歳(申請時点)
申請:平成25年
結果:不支給(事後重症)

平成22年に全身の筋肉痛や関節痛を覚えるようになり、かかりつけ医に相談したところ線維筋痛症の疑いがありということで大学病院を紹介された。すぐ受診したところ線維筋痛症と診断される。数か月通院したが、途中で医師が変更となって何だか大事にされていないのではないかと思ったことや経済的な理由で中止。しかししばらくしてから別の個人病院にかかるようになる。月のうち半分くらいは痛みのため寝たきりになることも多い。

当事務所による解決

不支給のまま終わってしまった事例です。
反省点としては、認定困難事例に属する症例については、個人医院で診断書を作成してもらっても全く対応が十全でないということが挙げられると思います。
お断りしておきますと、個人医院のすべてがそうだとは言いませんし、申請しても絶対通らないとも言えませんが少なくとも本件ではそうでした。
その点が反省点として挙げられます。

線維筋痛症では、平成24年に照会様式が定められて、ステージの記載が必須となりますし、等級の目安にもなります。
線維筋痛症のステージというのは医学界では古い基準なのかもしれませんし、主治医の主観に頼ったものでどこまで信用できるのかという根源的な問題はあると思います。
主治医がそれをどう思うかはいいのですが、「線維筋痛症にステージという概念など存在しない」といわれたときには呆然としました。
いやいや・・・、一応厚生労働省の研究班でも示されているものだし、それすらキャッチアップできてないのならあなたの立場上まずいのではないのですか、と思いましたが、そんな感じの主治医でした。
(あまり詳細を書くと特定される可能性があるので控えますが・・・)
しかし、その段階では少なくともそこで何とか診断書を作成してもらうしかなかったため、その方向で申請しましたが、結果は不支給。
審査請求、再審査請求も行いましたがいずれも棄却でした。
医師への照会も何度かあったようですが、恐らくその医師自体に評価基準というものが漠然としたままだからなのか、その都度見解をコロコロと変えられるような状況でしたのでもういかんともしがたいまま全てが終わってしまったと思います。

認定困難の4傷病について

  • ご依頼者様にはいい結果が届けられず大変心苦しかったです。
    認定困難事例については平成24年より基準が定められて認定の道筋は明らかにされたものの、だからすぐ通るのかというとそうではなく、本当に簡単に考えてはいけないと思います。
    簡単に済ませようという方はちょっと一旦立ち止まってみられてもいいかもしれません。

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